ACTH-stimulatietest (SynACTHen®) bij volwassenen

a. Diagnostiek primaire bijnierschorsinsufficiëntie
b. Diagnostiek secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
c. Indirecte beoordeling herstel hypothalamus-hypofyse-bijnieras na exogeen glucocorticoïd gebruik

Indicatie A. Diagnostiek primaire bijnierschorsinsufficiëntie 
Toediening van tetracosactide (SynACTHen®, Cosyntropin®) stimuleert normaliter cortisolproductie en -secretie in de bijnierschors. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is dit verstoord op eindorgaan niveau. 

 

Indicatie B. Diagnostiek secundaire bijnierschorsinsufficiëntie 
Bij secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geldt dat na ca. 6 weken ACTH deficiëntie bijnierschorsatrofie ontstaat. Belangrijk punt is dat bij een vermoeden op een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie altijd in acht moet worden genomen dat een adequate tetracosactide stimulatietest een recent ontstane of partiële secundaire bijnierschorsinsufficiëntie niet volledig uitsluit; de tetracosactide stimulatietest geldt in dat geval dus niet als gouden standaard. 
Aantonen van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geschiedt bij voorkeur door middel van een insuline tolerantie test (ITT), of een metyrapon- of CRH-test. 

 

Indicatie C. Indirecte beoordeling herstel hypothalamus-hypofyse-bijnieras na exogeen steroïden gebruik 
Na behandeling met glucocorticoïden kan bijnierschorsatrofie door onderdrukking van endogeen ACTH ontstaan en zal de tetracosactide stimulatietest gestoord zijn. Het moment van optreden en de mate van bijnierschorsatrofie is voor de individuele patiënt moeilijk in te schatten en is o.a. afhankelijk van glucocorticoïddosering en de behandelduur. De tetracosactide stimulatietest kan gebruikt worden om na geleidelijke afbouw van de glucocorticoïddosering te beoordelen of de hypothalamus-hypofyse-bijnieras voldoende is hersteld. Conform de secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geldt ook hier dat diagnostiek ter evaluatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras bij voorkeur door middel van een ITT, of een metyrapon of CRH-test geschiedt. 

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. (relatieve) Contra-indicaties

• Eerdere overgevoeligheidsreactie op tetracosactide
• Acute psychose
• Tetracosactide verhoogt het risico op bijnierbloeding, dus voorzichtigheid is geboden in postoperatieve setting na partiële adrenalectomie of na hemorrhagisch infarct.
• Gelijktijdig gebruik van oestrogeenbevattende preparaten, zoals oraal anticonceptivum of vaginale ring met oestogenen (Nuvaring®). Voor meer informatie zie punten d & h.
• Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden. Voor meer informatie zie punten d & i.

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

Patiënt kan kortdurend misselijk worden direct na toediening van de tetracosactide.

d. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Zorg dat een ampul met 250 µg tetracosactide aanwezig is
• Gebruik van oestrogeen bevattende preparaten (OAC, Nuvaring) dient tenminste 6 weken voorafgaande aan de test te worden gestaakt
• Gebruik exogene glucocorticoïden tenminste 24 uur voorafgaand aan de test staken, op voorwaarde dat het kortdurend staken hiervan klinisch verantwoord is.
• Patiënt mag een licht ontbijt nuttigen op de ochtend van de test.

e. Uitvoering

• Instrueer patiënt
• Patiënt houdt tijdens de test rust (zittend of halfliggend) tot aan het einde van de test
• Breng intraveneuze canule in (18 gauge) met driewegkraan en spoel door met NaCl 0.9%
• Neem 30 minuten na inbrengen intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = -5 minuten) voor bepaling van cortisol en evt. ACTH. Zie f. voor details. Hierna intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%.
• Dien direct na de baseline bloedafname 250 ug tetracosactide (= oplossing van inhoud 1 ampul SynACTHen of Cosyntropin®) langzaam (in 2 minuten) intraveneus toe (T = 0)
• Dien direct na de baseline bloedafname 250 ug tetracosactide (= oplossing van inhoud 1 ampul SynACTHen of Cosyntropin®) langzaam intraveneus toe (T = 0)
• Hierna intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%
• Neem na weer 30 minuten opnieuw een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = 30 minuten) voor bepaling van cortisol. (zie i. voor optioneel bloedafname na 60 minuten)
• Verwijder na beëindigen van de test de intraveneuze canule en plak insteekopening af

f. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op!  Bepalingsmethoden, bloedafname buizen en eventueel condities kunnen per laboratorium verschillen.

• Cortisol in plasma/serum: LC-MS/MS of competitieve immunoassay
• ACTH in plasma: sandwich immunoassay. Afname op ijswater (laboratorium afhankelijk).

g. Referentiewaarden

Let op! Het referentie-interval is methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

h. Interpretatie

Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

In de studie van Ueland et al. (2018) werd een optimale afkapwaarde van cortisol, gemeten met LC-MS/MS, van 412 nmol/L na 30 min (en 485 nmol/L na 60 min) na toediening van SynACTHen gevonden.

Routine cortisolassays meten de totale cortisolconcentratie (vrij + gebonden aan CBG en albumine). Daarom moet rekening worden gehouden met situaties waarbij het gehalte aan cortisolbindende plasma-eiwitten (CBG, albumine) is verlaagd, zoals nefrotisch syndroom, leverinsufficiëntie, postoperatieve periode, opname intensive care, wat kan leiden tot een verlaagd gemeten cortisol. Omgekeerd kan het CBG gehalte verhoogd zijn, bijvoorbeeld bij gebruik van oraal anticonceptivum, Nuvaring®, of tijdens de zwangerschap, wat kan resulteren in een verhoogde totale cortisolwaarde. Alleen het vrije cortisol biologisch actief.

i. Opmerkingen

In dit protocol worden de cortisolbepalingen verricht op de tijdstippen T=-5, T=0 en T=30 minuten. Optioneel kan ook op tijdstip T=60 minuten een extra cortisol bepaling uitgevoerd worden. In de literatuur zijn er slechts beperkte gegevens beschikbaar over de positieve en negatieve voorspellende waarde van de cortisolwaarden op zowel tijdstip T=30 als T=60 minuten. Het is belangrijk om in overweging te nemen dat de afkapwaarden van de test anders zijn voor tijdstip T=30 en tijdstip T=60 minuten: de afkapwaarde voor T=30 is lager dan voor T=60 minuten. Studies die eigen afkapwaarden hebben vastgesteld voor T=30 en T=60, laten zien dat de test met beide tijdstippen vergelijkbaar presteert (ref Ueland 2018, Mahzari 2022, Husni 2022). Er is geen overtuigend bewijs dat het ene tijdstip superieur is aan het andere. Het ontbreken van een goede gouden standaard voor de diagnose bijnierschorsinsufficiëntie bemoeilijkt de directe vergelijking van deze tijdstippen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de cortisol bepaling op T=30 of T=60 minuten meer sensitief en specifiek is voor de diagnose bijnierschorsinsufficiëntie.  

Exogene glucocorticoïden kunnen de resultaten direct (d.m.v. kruisreactiviteit in de cortisolassay) of indirect (d.m.v. remming hypothalamus-hypofyse-bijnieras) beïnvloeden. Voorafgaand aan de test dienen daarom gedurende minimaal 24 uur geen exogene glucocorticoïden toegediend te worden, op voorwaarde dat het kortdurend staken hiervan klinisch verantwoord is. 

• Landon J. et al. Adrenocorticotropic effects of synthetic polypeptide-β1-24 corticotropin in man. J Clin Endocrinol Metab 1964;24:1206-13.
• Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12.
• Klose et al., Factors Influencing the Adrenocorticotropin Test: Role of Contemporary Cortisol Assays, Body Composition, and Oral Contraceptive Agents, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism(2007) 92(4):1326–1333
• Chitale et al., Determining the utility of the 60 min cortisol measurement in the short synacthen test, Clinical Endocrinology (2013) 79, 14–19
• Bornstein et al., Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, February 2016, 101(2):364–389
• El-Farhan et al., Method-specific serum cortisol responses to the adreno-corticotrophin test: comparison of gas chromatography-mass spectrometry and five automated immunoassays Clinical Endocrinology 2013;78:673-80.
• Ueland et al. The short cosyntropin test revisited: new normal reference range using LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab 2018; 92:1326–1333.
• Mahzari et al. Variations in cortisol response in patiens with known and suspected adrenal insufficiency. Medicine (Baltimore), 2022 dec 30;101(52)
• Husni et al. Cortisol values during the standard dose cosyntropin stimulation test: Personal experience Elecsys cortisol II assay. Front Endocrinol (Lausanne) 2022 aug 18: 13:978238
• European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, Vol. 109, No. 7

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.