Orale glucose tolerantie test (OGTT) voor diagnostiek acromegalie bij volwassenen

Vaststellen en uitsluiten van autonome groeihormoon (GH) productie bij verdenking op acromegalie en vaststellen van remissie na chirurgische of radiotherapeutische behandeling.

Onder invloed van de toegenomen glucose concentratie in het bloed wordt de somatostatine productie in de hypothalamus gestimuleerd, waardoor onderdrukking van de (hypofysaire) groeihormoon secretie. Bij gezonde proefpersonen is door middel van een glucose stijging de groeihormoon concentratie in het serum bijna geheel te onderdrukken. Bij een patiënt met een actieve acromegalie is dit vaak niet het geval, soms is er een parodoxale stijging. De laagst behaalbare groeihormoon concentratie na toediening glucose is ook afhankelijk van geslacht, BMI en gebruik orale anticonceptiva. Tevens is er sprake van een overlap van de laagst behaalbare groeihormoon concentraties bij gezonde proefpersonen en patiënten met acromegalie.

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

Dit gedeelte moet door het eigen centrum worden ingevuld. centrum-afhankelijk. VB; aanvragend arts, verpleegkundige, afdeling waar het wordt uitgevoerd en naam laboratorium.

b. Contra-indicaties

Geen

c. Relatieve contra-indicaties

• Bij zwangerschap niet te beoordelen
• Slecht regulerende Diabetes Mellitus
• Medicamenteuze behandeling voor acromegalie (somatostatine analogen, dopaminergica, GH receptorantagonisten) heeft invloed op de interpretatie.

d. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

• Misselijkheid
• Reactieve hypoglycemie
• Zelden vasovagale collaps

e. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Men dient de patiënt voorafgaand aan de test een informatiefolder mee te geven met een korte uitleg over de functietest en mogelijke bijwerkingen.
• Tevens van tevoren instrueren dat er sprake kan zijn van een reactieve hypoglycemie tijdens of na afloop van de test.
• Zorg dat de diverse benodigdheden aanwezig zijn (bijvoorbeeld steriel: venflon, driewegkraan, chloorhexidine in 70% alcohol, optreknaald, NaCl 0.9%, en onsteriel: micropore, deppertjes, prikhuls en adapter, voldoende aantal geschikte buizen (en voorloperbuizen) voor bloedafname voor IGF-1 op één tijdstip en op 5 tijdstippen voor groeihormoon en glucose.
• Zorg dat de glucose oplossing aanwezig is; 75 g glucose in 200 ml water
• Patiënt moet nuchter zijn vanaf 22:00 uur de avond tevoren
• Anticonceptie pil / orale oestrogeen suppletie dienen bij voorkeur 4 weken van tevoren gestaakt te worden

f. Uitvoering

• Instrueer de patiënt
• Test uitvoeren tussen 8-9 uur in de ochtend.
• Patiënt plast zo mogelijk uit voor aanvang van de test
• Patiënt houdt gedurende de test bedrust (bij voorkeur zittend)
• Testtijden en kloktijden worden genoteerd (bv op aanvraagformulier en buizen)
• Breng venflon met driewegkraan in en flush met NaCl 0.9%
• Start bloedafname 30 minuten na inbrengen venflon, tijdstip 0 minuten voor bepaling van GH, IGF-I en glucose, bij elke bloedafname wordt eerst een voorloper buis afgenomen en na elke bloedafname wordt geflushed met NaCl 0.9%
• Daarna de patiënt meteen 75 gram glucose in 200 ml water laten drinken in 5 minuten.
• Bloedafname op tijdstip 30, 60, 90 en 120 minuten voor bepaling van GH en glucose, bij elke bloedafname wordt eerst een voorloper buis afgenomen en na elke bloedafname wordt geflushed met NaCI 0,9 %.
• Verwijder na beëindigen test venflon en plak af
• Noteer of er bijzonderheden zijn geweest tijdens de test (misselijkheid, braken, collaps, near collaps)
• Verstuur alle buizen en eventueel LAB formulieren naar het laboratorium

g. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen. Voor betrouwbare en uniforme diagnostiek zijn de bepalingsmethoden van GH en IGF-1 in Nederland echter op elkaar afgestemd.

• GH: geharmoniseerde immunoassay binnen Nederland.
• IGF-I: geharmoniseerde immunoassay binnen Nederland.
• Glucose: chemieanalyzer

Het streven is dat alle laboratoria geharmoniseerde GH en IGF-1 waarden rapporteren. De harmonisatie voor beide bepalingen wordt in toekomst verder geoptimaliseerd. Ook de IGF-1 SDS moet door het laboratorium gerapporteerd worden, waarin eventueel methode gerelateerde aspecten/afwijkingen in IGF-1 methode in SDS zijn verwerkt.

h. Referentiewaarden

zie i

i. Interpretatie

• Let op!Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium en interpretatie van de test.
• De bevindingen bij de groeihormoonsuppressietest worden geïnterpreteerd in combinatie met de serum IGF-1 concentratie en de klinische presentatie. Bij discrepante waarden en onduidelijke klinische context kan worden overlegd met een van de expertise centra.
• In de meest recente consensus (Katznelson et al, 2014) wordt gesteld dat de groeihormoon tot onder de 0,4 µg/l (< 1,2 mU/l) moet dalen gemeten met een ultrasensitieve assay  met  als kanttekening dat er verschillen zijn tussen assays.
• In de publicatie van Schilbach et al (2019) is het effect van geslacht, BMI en gebruik orale anticonceptiva geëvalueerd op de laagst behaalde GH concentratie (GH nadir) tijdens de OGTT test middels een ultrasensitieve GH assay. Zij adviseren een GH nadir cut-off waarde van 0,4 µg/l (1,2 mU/l) voor patiënten met een BMI < 25kg/m² en 0,2 µg/l (0,6 mU/l) voor patiënten met een BMI ≥ 25kg/m² . De GH nadir voor premenopauzale vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken is duidelijk hoger. Een cut-off van 1,6 µg/l (4,8 mU/l) wordt geadviseerd voor deze groep. Hoewel in de recente consensus gekozen is om 1 algemene afkapwaarde aan te houden voor deze test is het wel relevant bij de beoordeling rekening te houden met deze verschillen.

j. Opmerkingen

• Zeer belangrijk om te weten of er sprake is geweest van ernstige misselijkheid, braken, of collaps gedurende de test in verband met de interpretatie van de test.
• Onvoldoende daling kan – naast acromegalie – voorkomen bij adipositas, diabetes mellitus, leverziekten, nierziekten, adolescenten, anorexia nervosa, hyperthyreoïdie.
• In de puberteit kan een paradoxale stijging aanwezig zijn.
• Bij vrouwen met cyclus luidt het advies om de OGTT test uit te voeren in de vroege folliculaire fase.
• Een niet verhoogde IGF-1 waarde (IGF-1 < 2SD) pleit tegen de diagnose acromegalie.
• Bij patiënten die behandeld worden met medicamenteuze therapie (somatostatine analogen, dopaminergica en GH receptorantagonisten) heeft de groeihormoonsuppressietest geen diagnostische waarde. De test is zinvol na 3 maanden na staken van deze medicatie.
• In sporadische gevallen kan ook bij acromegalie het groeihormoon dalen tot <1,2 mE/l.
• De OGTT-GH test kan 1 week na uitvoering van een hypofyse-OK al voldoende suppressie geven.

1. Carmichael JD, et al. The utility of oral glucose tolerance testing for diagnosis and assessment of treatment outcomes in 166 patients with acromegaly. JCEM 2009; 94: 523-527.
2. Giustina A, et al. A consensus on criteria for cure of acromegaly. JCEM 2010; 95: 3141-8.
3. Biermasz et al. Ten-year follow-up results of transsphenoidal microsurgery in acromegaly. JCEM 2000; 85: 4596-602.
4. Biermasz et al. Determinants of survival in treated acromegaly in a single center: predictive value of serial insulin-like growth factor measurements. JCEM 2004; 89: 2789-96.
5. Arafat et al. Growth hormone response during oral glucose tolerance test: the impact of assay method on the estimation of reference values in patients with acromegaly and in healthy controls, and the role of gender, age, and body mass index. JCEM 2008; 93: 1254-62.
6. Katnelson et al. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline. JCEM 2014; 99; 3933-3951
7. Freda et al. Basal and glucose-suppressed GH levels less than 1 microg/L in newly diagnosed acromegaly. 2003;6:175–180.
8. Arafat et al. Comparison of oral glucose tolerance test (OGTT) 100 g with OGTT 75 g for evaluation of acromegalic patients and the impact of gender on test reproducibility. Clinical Endocrinology (2011) 75, 685–691.
9. Hage et al. Growth Hormone Response to Oral Glucose Load: From Normal to Pathological Conditions. Neuroendocrinology 2019;108:244–255 245
10. Melmed et al. A Consensus Statement on acromegaly therapeutic outcomes. Nat Rev Endocrinol. 2018 Sep; 14(9): 552–61.
11. Schilbach et al. Determinants of the growth hormone nadir during oral glucose tolerance test in adults. European Journal of Endocrinology 2019; 181, 55-67

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.