Dorstproef (volwassenen)

Indicaties

De dorstproef wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van diabetes insipidus (DI) en psychogene of dipsogene polydipsie.

DI wordt gekenmerkt door de excretie van abnormaal grote hoeveelheden van verdunde urine ten gevolge van een stoornis in de 1) secretie, 2) het metabolisme of 3) de gevoeligheid van antidiuretisch hormoon (ADH).

Een abnormale excretie van grote hoeveelheden verdunde urine wordt gedefinieerd als een urine productie van > 45 mL/kg/24 uur (> 2,5 L urine/24 uur) met daarbij een urine osmolaliteit van < 300 mosmol/Kg in afwezigheid van andere oorzaken (m.n. osmotische diurese door glucosurie hypercalciëmie, mannitol, ureum).

De oorzaken van diabetes insipidus zijn:
Centrale diabetes insipidus: verminderde excretie van ADH
Nefrogene diabetes insipidus: verminderde gevoeligheid voor ADH
Verhoogd metabolisme: zwangerschaps DI

Achtergrond

Er bestaat geen gouden standaard voor het vaststellen van diabetes insipidus en onderscheid tussen de verschillende typen. De dorstproef is in Nederland de meest gebruikte diagnostische test. Door het dorsten van een persoon stijgt de plasma osmolaliteit, welke de belangrijkste stimulans is voor ADH productie en secretie. Tevens kan, tijdens de test, de gevoeligheid van de distale niertubuli in de nieren op (exogeen) ADH worden getest, door toediening van vasopressine. De interpretatie van de test wordt met name bemoeilijkt doordat bij chronische polyurie de hypertone gradiënt van het niermerg verminderd is. Het onderscheiden van een partiële nefrogene, partiële centrale of primaire polydipsie wordt hiermee bemoeilijkt.

Volgens de literatuur geeft de dorstproef in 70% van de gevallen een correcte diagnose, waarbij in het geval van centrale diabetes insipidus in 96% een correcte diagnose gesteld kan worden. Er lijkt steeds meer bewijs beschikbaar te komen dat het bepalen van ADH en/of copeptine op een willekeurig moment dan wel tijdens de dorstproef of bij zoutbelasting een toegevoegde waarde heeft in de diagnosestelling. Er worden in dit protocol suggesties gedaan m.b.t. de interpretatie van de ADH en copeptine.
NB: Voor kinderen wordt een ander protocol gehanteerd, zie hier.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. (Relatieve) contra-indicaties

Diabetes mellitus, hypercalciëmie, zwangerschap, ernstige cerebrale of cognitieve stoornissen, reeds bekende (ernstige) hyperosmolaliteit of hypernatriëmie (Na+ > 150 mM), bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreoïdie en instabiele angina pectoris.

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

Elektrolytstoornissen, dehydratie

d. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Geen alcoholische dranken vanaf dag voor de test
• Uitsluiten hyperglycemie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie; indien aanwezig dan eerst adequaat behandelen.
• Bij gebruik van ddAVP (vasopressine analoog) dient deze de avond voor de test gestaakt te worden.
• Patiënt mag tot 8.00 uur (start dorstproef) onbeperkt water drinken. Voor aanvang van de test mag een licht ontbijt genuttigd worden zonder thee of koffie.

e. Uitvoering

Opname in de avond voorafgaand aan de test
• Vanaf start van de test (8:00) tot aan het einde van de test mag er niet gegeten, gedronken of gerookt worden.
• Patiënt is gedurende de test op de kamer, alle kranen en toiletten zijn op slot (eventueel op indicatie).
• Patiënt wordt gedurende de test begeleid teneinde uitdroging of stiekem drinken te voorkomen.

1. Start de test om 8.00 uur; laat patiënt uitplassen en gooi deze urine weg.
2. Afname en activiteit volgens schema 1.
3. Stop de test om 16.00 uur of eerder indien wordt voldaan aan een van de volgende criteria en ga door naar 4:

a. Urine osmolaliteit > 680 mosmol/kg
b. Urineproductie < 30 mL/uur c. Plasma osmol > 300 mOsmol/kg
d. Plasma Na+ > 150 mmol/L
e. Gewichtsafname > 5% van het uitgangsgewicht
f. Bloeddrukdaling > 20% daling van de uitgangswaarde

NB: Indien om 16.00 nog geen van de eindpunten bereikt is, kan overwogen worden de test te continueren i.o.m. de dienstdoend endocrinoloog. In dat geval is het advies om elk uur het urine volume, plasma en urine osmolaliteit, plasma natrium, bloeddruk en gewicht te meten tot het behalen van een van de eindpunten.

Schema 1: Activiteiten en afnames dorstproef

Indien voldaan wordt aan de criteria bij punt 3: ga door met de ddAVP test, zie schema 2

Schema 2: Activiteiten en afnames dorstproef deel 2 – ddAVP test

f. Bepalingsmethoden laboratorium

• Na+ (serum of plasma): Ion selectieve electrode
• Osmolaliteit (urine of serum, plasma): vriespuntsbepaling of dampspanningsbepaling

Valkuil: bij dampspanningsbepaling worden de vluchtige osmotische deeltjes mogelijk onderschat/niet meegenomen

g. Referentiewaarden

Na+ in serum/plasma: 135 – 145 mM
Osmolaliteit serum/plasma: 275 – 300 mosmol/kg
Osmolaliteit urine: 50 – 1400 mosmol/kg

h. Interpretatie

Interpretatie van de dorstproef wordt uitgevoerd volgens Schema 3.

Schema 3: Interpretatie dorstproef bij volwassenen

i. Opmerkingen

De meting van serum copeptine kan van toegevoegde waarde zijn om:

• nefrogene DI van centrale DI te onderscheiden
• centrale DI en primaire polydipsie van elkaar te onderscheiden.
• Copeptin basaal (8.00 uur) < 2.6 pmol/L: complete centrale diabetes insipidus
• Ratio van verandering in copeptine tussen basaal (8:00) en na dorsten (16.00 uur) en plasma natrium na dorsten: Δ copeptin 8.00-16.00 uur/ plasma Na 16.00 uur:
  • > 0.02: primaire polydipsie
  • < 0.02: partiële centrale diabetes insipidus

Literatuur

1. Fenske et al., A copeptin-based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus, NEJM, 2018, 379(5):428-39
2. Timper et al., Diagnostic Accuracy of Copeptin in the Differential Diagnosis of the Polyuria-polydipsia Syndrome: A Prospective Multicenter Study, J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(6):2268-74
3. Fenske et al., Clinical review: Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review, J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97 (10):3426-37
4. Fenske et al., Copeptin in the differential diagnosis of the polydipsia-polyuria syndrome–revisiting the direct and indirect water deprivation tests, J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(5):1506-15
5. De Fost et al., The water deprivation test and a potential role for the arginine vasopressin precursor copeptin to differentiate diabetes insipidus from primary polydipsia, Endocr. , 2015, 4, 86-91
6. Pediatric Endocrinology, Editor: MA Sperling, 3rd Edition 2008
7. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology, 5th Edition, 2005
8. Endocinology, Adult and pediatric, Volume 2, Editors; JL Jameson, LJ De Groot, 6th edition 2010
9. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents, 4th edition ,Ed: MB Ranke, 2011

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.