Dorstproef (kinderen)

Indicaties

De dorstproef wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van diabetes insipidus (DI) en psychogene of dipsogene polydipsie.

DI wordt gekenmerkt door de excretie van abnormaal grote hoeveelheden van verdunde urine ten gevolge van een stoornis in de 1) secretie, 2) het metabolisme of 3) de gevoeligheid van antidiuretisch hormoon (ADH).

Een abnormale excretie van grote hoeveelheden verdund urine wordt gedefinieerd als een urine productie van > 45 mL/kg/24 uur (> 2 L urine /m²) in kinderen, met daarbij een urine osmolaliteit van < 300 mosmol/Kg in afwezigheid van andere oorzaken (m.n. osmotische diurese door glucosurie, hypercalciëmie, mannitol, ureum).

De oorzaken van DI zijn:

• Centrale DI: verminderde excretie van ADH
• Nefrogene DI: verminderde gevoeligheid voor ADH
• Verhoogd metabolisme: zwangerschaps DI

Achtergrond

Er bestaat geen gouden standaard voor het vaststellen van DI en onderscheid tussen de verschillende typen. De dorstproef is in Nederland de meest gebruikte diagnostische test. Door het dorsten van een persoon stijgt de plasma osmolaliteit, welke de belangrijkste stimulans is voor ADH productie en secretie. Tevens kan, tijdens de test, de gevoeligheid van de distale niertubuli in de nieren op (exogeen) ADH worden getest, door toediening van vasopressine. De interpretatie van de test wordt met name bemoeilijkt doordat bij chronische polyurie de hypertone gradiënt van het niermerg verminderd is. Het onderscheiden van een partiële nefrogene, partiële centrale of primaire polydipsie wordt hiermee bemoeilijkt.

Volgens de literatuur geeft de dorstproef in 70% van de gevallen een correcte diagnose, waarbij in het geval van centrale DI in 96% een correcte diagnose gesteld kan worden. Er lijkt steeds meer bewijs beschikbaar te komen dat het bepalen van ADH en/of copeptine op een willekeurig moment dan wel tijdens de dorstproef of bij zoutbelasting een toegevoegde waarde heeft in de diagnosestelling. Er worden in dit protocol suggesties gedaan m.b.t. de interpretatie van de ADH en copeptine. NB. Voor volwassenen wordt een ander protocol gehanteerd, zie hier.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. Contra-indicaties

Diabetes mellitus, hypercalciëmie, zwangerschap, ernstige cerebrale of cognitieve stoornissen, reeds bekende (ernstige) hyperosmolaliteit of hypernatriëmie > 150 mM), bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreoïdie en instabiele angina pectoris.

c. Relatieve contra-indicaties

d. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

• Elektrolytstoornissen
• Uitdroging

e. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Geen alcohol
• Uitsluiten hyperglycemie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie; indien aanwezig dan eerst adequaat behandelen.
• Bij voorkeur voorafgaand aan de test serum en urine osmolaliteit bepalen:
  • Indien serum osmol > 300 mOsm/kg en urine osmol < 300 mOsm/kg: er is sprake van DI en de dorstproef hoeft niet gedaan te worden.
  • Indien serum osmol < 270 mOsm/kg of urine osmol > 600 mOsm/kg: diagnose DI is erg onwaarschijnlijk.

• Het wordt geadviseerd om de dorstproef bij kinderen alleen te doen in een centrum met expertise op het gebied van kinderendocrinologie en kindernefrologie, bij voorkeur in een academisch centrum i.v.m. het risico op snelle en ernstige dehydratie.
• Opname in de avond voorafgaand aan de test
• Bij gebruik van ddAVP (vasopressine analoog) dient deze de avond voor de test gestaakt te worden. (Cave dehydratie! Dit moet altijd klinisch gebeuren met nauwkeurige monitoring van de vochtbalans)

f. Uitvoering

Let op: deze test heeft risico op zeer snelle en ernstige dehydratie bij kinderen !!!

1. Tot de start van de test mag de patiënt vrij eten en/of drinken (geen koffie of thee!). De starttijd van de test wordt individueel bepaald i.o.m. hoofdbehandelaar.
2. De test wordt uitsluitend onder continue supervisie van verpleegkundige of arts uitgevoerd!
3. In de kamer zijn de kranen op slot en de wc is afgesloten (eventueel op indicatie) en is een nauwkeurige weegschaal aanwezig.
4. Breng een infuus in voor bloedafnames en calamiteiten
5. Houd de vochtbalans nauwkeurig bij
6. Schrijf alvast ddAVP voor deel 2 van de dorstproef (zie 12.)
7. Laat bij start van de dorstproef (t=0) uitplassen, noteer gewicht erna, start nieuwe vochtbalans. Bereken gewicht D5%: G(=uitgangsgewicht in kg) – (G*0,05)
8. Volg de afnames en activiteiten volgens schema 1.
   NB: indien uitplassen a 1 uur niet lukt, dan bij aandrang urine opvangen en volume meten en naar het lab sturen. Bij een niet zindelijk kind dient een urine catheter ingebracht te worden.
   NB: Indien minder frequent urine wordt opgevangen, ieder portie direct naar het laboratorium sturen met aanvraag en instructie om het CITO uit te werken.
9. Stop de dorstproef indien:
   a. urine osmol ³ 600 mosmol/kg gedurende een uur of urine osmol > 1000 mosmol/kg (de patiënt heeft geen DI)
   b. gewichtsverlies > 5% of serum Na > 150 mmol/l ( door naar ddAVP test, zie f.10)
   c. na minstens 5 uur de urine osmol niet verandert (toename £ 30 mosmol/kg tussen laatste 2 porties, dan kan worden besloten om de test te continueren dan wel over te gaan op de ddAVP test (zie f.10.).
   NB: als later dan 15.00 uur de hierboven bereikte criteria niet zijn bereikt, moet worden overlegd om hoe de dorstproef (klinisch) te continueren.
   NB: Als er aan het eind van de dorstproef bij een serum osmolaliteit < 300 mOsm/kg een urine osmolaliteit is van < 600 mOsm/kg: overweeg om de dorstproef te continueren in overleg met de dienstdoende kinder-endocrinoloog of kindernefroloog.Schema 1: Activiteiten en afnames dorstproef deel 1
   
10. Uitvoering ddAVP-test (behalve bij beëindiging i.v.m. 9a.).
    Laat de patiënt eerst uitplassen en bepaal het urine volume + osmolaliteit en Na (= laatste mictie van Schema 1) en geef vervolgens ddAVP IV: 0.5 µg/m² op t=0. Volg de afnames en activiteiten volgens Schema 2
11. Stop de ddAVP test:
    a. Na 4 uur
    b. Eerder dan 4 uur indien urine-osmol gedurende 2 metingen > 600 mosmol/kg of eenmalig > 1000 mosm/kg.Schema 2: Activiteiten en afnames dorstproef deel 2 –  ddAVP test
     

 g. Bepalingsmethoden laboratorium

• Na⁺ (serum of plasma): Ion selectieve electrode
• Osmolaliteit (urine of serum, plasma): vriespuntsbepaling of dampspanningsbepaling
  Valkuil: bij dampspanningsbepaling worden de vluchtige osmotische deeltjes mogelijk onderschat/niet meegenomen
• Optioneel: ADH: radio immunoassay. 6 ml bloed in EDTA buis, op ijs en direct naar laboratorium brengen

h. Referentiewaarden

• Na⁺ in serum/plasma: 135 – 145 mM
• Osmolaliteit serum/plasma: < 6 j: 270 – 295 mosmol/kg > 6 j: 275 – 300 mosmol/kg
• Osmolaliteit urine: 50 – 1400 mosmol/kg

i. Interpretatie

Als er bij een serum osmolaliteit > 300 mOsm/kg , een urine osmolaliteit < 300 mOsm/kg wordt gemeten: dan is er sprake van DI

Normaal en compulsief water drinken:

• Een urine osmol > 1000 mOsm/kg of > 600 mOsm/kg gedurende 2 metingen: geen DI
• Een serum osmol £ 300 mosmol/l en stijging van de urine osmol ≥3x of een urine osmol/serum osmol ratio > 2: geen DI
• Een serum osmol < 300 mosmol/l en een urine osmol/serum osmol ratio < 2 aan het einde van de test periode wijzen op niet adequate water deprivatie. De test moet eventueel herhaald worden dan wel langer gecontinueerd worden ( NB: deze waarden bij een goed uitgevoerde test gedurende 12-16 uur sluiten een klinisch relevante DI uit).

Centrale DI :

• Een serum osmol > 300 mosmol/l met een urine osmol < 300 mOsm/kg (compleet) of een serum osmol > 300 mosmol/l met een urine osmol 300-600 mOsm/kg (partieel)
• Met daarbij een stijging van de urine osmol na ddAVP

Nefrogene DI

• Een serum osmol > 300 mosmol/l met een urine osmol < 300 mOsm/kg (compleet) of een serum osmol > 300 mosmol/l met een urine osmol 300-600 mOsm/kg (partieel)
• Met daarbij geen respons op ddAVP (< 2x stijging urine osmol)
• (Serum copeptine concentraties zijn adequaat verhoogd)

j. Opmerkingen

De meting van serum copeptine kan van toegevoegde waarde zijn om:

1. nefrogene diabetes van centrale DI te onderscheiden
2. centrale DI en primaire polydipsie van elkaar te onderscheiden

Indien sprake is van een nefrogene DI dient verder aanvullend onderzoek te worden verricht naar de onderliggende oorzaak van de nefrogene DI en is verwijzing naar de kinderarts-nefroloog geadviseerd.

Literatuur

1. Fenske et al., A copeptin-based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus, NEJM, 2018, 379(5):428-39
2. Timper et al., Diagnostic Accuracy of Copeptin in the Differential Diagnosis of the Polyuria-polydipsia Syndrome: A Prospective Multicenter Study, J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(6):2268-74
3. Fenske et al., Clinical review: Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review, J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97 (10):3426-37
4. Fenske et al., Copeptin in the differential diagnosis of the polydipsia-polyuria syndrome–revisiting the direct and indirect water deprivation tests, J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(5):1506-15
5. De Fost et al., The water deprivation test and a potential role for the arginine vasopressin precursor copeptin to differentiate diabetes insipidus from primary polydipsia, Endocr. , 2015, 4, 86-91
6. Pediatric Endocrinology, Editor: MA Sperling, 3^rd Edition 2008
7. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology, 5^th Edition, 2005
8. Endocinology, Adult and pediatric, Volume 2, Editors; JL Jameson, LJ De Groot, 6^th edition 2010
9. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents, 4^th edition ,Ed: MB Ranke, 2011

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.