Corticotropine Releasing Hormone (CRH) test

Indicaties

a. verdenking secundaire bijnierinsufficiëntie waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen hypothalame en hypofysaire bijnierinsufficiëntie. De insuline tolerantie test is de gouden standaard test, maar deze is in een aantal gevallen gecontraïndiceerd of niet praktisch uitvoerbaar. Ook de metyrapon test kan gebruikt worden voor deze indicatie.
b. eventueel voor differentiatie tussen hypofysair Cushing syndroom (M. Cushing) en ectopisch ACTH-afhankelijk Cushing syndroom. Deze indicatie wordt hier niet verder beschreven.

Achtergrond

CRH stimuleert de hypofysevoorkwab tot afgifte van ACTH, dat op zijn beurt de bijnieren stimuleert tot productie en secretie van cortisol. Tijdens de CRH test wordt synthetisch humaan CRH intraveneus toegediend dat normaliter leidt tot stijgende concentraties van ACTH (na circa 30 minuten) en cortisol (na circa 45-60 minuten) in het bloed. In geval van een secundaire bijnierinsufficiëntie zullen ACTH en cortisol onvoldoende stijgen, omdat een langdurig tekort aan ACTH een bijnierschorsatrofie veroorzaakt (1-5).

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. (relatieve) Contra-indicaties

• Bekende overgevoeligheid voor CRH
• Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden
• Gelijktijdig gebruik van oestrogeenbevattende preparaten, zoals orale anticonceptie of vaginale ring met oestrogenen (Nuvaring®). Het gebruik van deze oestrogeen bevattende preparaten dient tenminste 6 weken voorafgaande aan de test te worden gestaakt. Voor meer informatie zie punt h.
• Zwangerschap (wegens onvoldoende veiligheids- en effectiviteitsdata; testresultaten zijn niet goed te interpreteren in het 3^e trimester)
• Borstvoeding (wegens onvoldoende veiligheids- en effectiviteitsdata)

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

• warm gevoel hoofd en nek (flush), tachycardie, bloeddrukdaling, mictiedrang, duizeligheid, misselijkheid, vasovagale collaps, zeer incidenteel hypofyse apoplexie.

d. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Zorg dat een ampul met 100 µg humaan CRH aanwezig is
• Zorg dat er ijs aanwezig is om de buizen voor ACTH bepaling direct na afname op te plaatsen
• Patiënt mag een licht ontbijt nuttigen op de ochtend van de test

e. Uitvoering

1. Instrueer de patiënt
2. Start de test in de ochtend tussen 08:00-09:00 uur
3. Patiënt houdt tijdens de test rust (zittend of halfliggend) tot aan het einde van de test
4. Breng een intraveneuze canule in (18 gauge) met driewegkraan en sluit een waakinfuus aan met NaCl 0.9% (T=-30 minuten)
5. neem 15 minuten na inbrengen van de intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-15 minuten) en meet de bloeddruk en hartfrequentie.
6. neem na 15 minuten opnieuw een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-5 minuten) af en dien direct na de baseline bloedafname 100 µg CRH (=oplossing inhoud 1 ampul corticoreline) langzaam intraveneus toe. Hierna intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%.
7. neem bloed af op T=15, 30, 60, 90 en 120 minuten volgens onderstaand schema. Bij elke bloedafname eerst een voorloopbuis afnemen en deze weggooien, waarna aansluitend de bloedafname voor biochemische analyse plaatsvindt
8. na iedere bloedafname intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%

f. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen.

• ACTH in plasma: sandwich immunoassay (afname EDTA buis op ijs)
• Cortisol in plasma/serum: competitieve immunoassay of LC-MS/MS

g. Referentiewaarden

Let op! Referentiewaarden zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium

h. Interpretatie

Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

Ook dient rekening te worden gehouden met situaties waarbij het gehalte aan cortisolbindende plasma-eiwitten (CBG, albumine) is verlaagd (bijv. nefrotisch syndroom, leverinsufficiëntie, postoperatieve periode, opname intensive care) of is verhoogd (oraal anticonceptivum, Nuvaring®, zwangerschap).  Cortisolassays meten namelijk de totale cortisolconcentratie (vrij+gebonden), terwijl op basis van de vrije hormoonhypothese alleen het vrije cortisol biologisch actief is.

Als indicatie van een normale respons:

• ACTH stijging 400% versus baseline, 10-30 minuten na CRH injectie,
• Cortisol stijging 250% versus baseline,  30-60 minuten na CRH injectie.

Als indicatie van een afwijkende respons:

• Cortisol stijging minder dan 250% versus baseline,  30-60 minuten na CRH injectie. Absolute afkapwaarden van het cortisol zijn assay-afhankelijk.

i. Opmerkingen

Exogene glucocorticoïden kunnen de resultaten direct (d.m.v. kruisreactiviteit in de cortisolassay) of indirect (d.m.v. remming hypothalamus-hypofyse-bijnieras) beïnvloeden. Voorafgaand aan de test dienen daarom gedurende minimaal 24 uur geen exogene glucocorticoïden toegediend te worden, op voorwaarde dat het kortdurend staken hiervan klinisch verantwoord is.

Buiten Europa wordt schaap CRH gebruikt, bij literatuur onderzoek dient rekening gehouden te worden met verschillen tussen humaan en schaap CRH.

Literatuur

• Orth DN et al. Effect of synthetic ovine corticotropin-releasing factor. Dose response of plasma adrenocorticotropin and cortisol. J Clin Invest. 1983;71(3):587.
• Schulte HM et al. The corticotropin-releasing hormone stimulation test: a possible aid in the evaluation of patients with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1984; 58(6):1064-7.
• Schlaghecke R et al. The effect of long-term glucocorticoid therapy on pituitary–adrenal responses to exogenous corticotropin–releasing hormone. N Engl J Med 1992;326: 226–230.
• Schmidt IL et al.. Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin–releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamic–pituitary–adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4193–4198.
• Maghnie M et al. Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 2005;152(5):735-41.

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.